Navn på Leverandør/Afsender*

Adresse*

Postnr.*

By*

Land*

Telefon*

E-mail*

Kontaktperson*

Navn på Modtager*

Adresse*

Postnr.*

By*

Land*

Telefon*

E-mail*

Kontaktperson*

Luftfragt eller Søfragt*

Forsikringssum*

Skriv ønskede forsikringssum eller 0,- hvis ingen forsikring ønskes.

Navn på Betaler/Institution/Firma*

GLN nummer

Bestilt af*

Telefon*

E-mail*

Bemærkninger