Navn på flyttende*

Telefon*

Privat E-mail*

Stilling*

Fraflytningsadresse*

Postnr.*

By*

Tilflytningsadresse*

Postnr.*

By*

Bevilget mængde*

Type                    

Antal

Palle

1,5 m3 2,0 m3 2,5 m3 3,0 m3 3,5 m3 4,0 m3 4,5 m3 5,0 m3 100 kg. (SHV, Vikar flyt) 200 kg. (SHV, Vikar flyt)

MC (5 m3)

1 (5 m3) 2 (10 m3) 3 (15 m3) 4 (20 m3) 5 (25 m3) 6 (30 m3) 7 (35 m3) 8 (40 m3) 9 (45 m3) 10 (50 m3)

DC (30 m3)

1 (30 m3) 2 (60 m3) 3 (90 m3) 4 (120 m3) 5 (150 m3)

Forsikringssum*

dkr 0,- dkr 20.000,- (Vikar, til/fra møbleret bolig) dkr 40.000,- (Vikar, til/fra møbleret bolig) dkr 91.300,- (Enlig, 1,5 M3, til/fra møbleret bolig) dkr 182.500,- (Familie/Par, 2,0 M3, til/fra møbleret bolig) dkr 182.500,- (Enlig, 15 M3, til/fra umøbleret bolig) dkr 364.800,- (Familie/Par, 30 M3, til/fra umøbleret bolig) dkr 100.000,- (DGH/Studerende, 5 M3) dkr 50.000,- dkr 100.000,- dkr 200.000,- dkr 300.000,- dkr 400.000,- dkr 500.000,- dkr 600.000,- dkr 700.000,- dkr 800.000,- dkr 900.000,- dkr 1.000.000,- Ubegrænset

Hvis anden forsikring ønskes, skrives i bemærkninger

Betalende institution*

GLN nummer*

Bestilt af*

Telefon*

E-mail*

Bemærkninger