logo640

Flytterekvisition

Felter med * skal udfyldes

Navn på flyttende*

Telefon*

Privat E-mail*

Stilling*

 

Fraflytningsadresse*

Postnr.*

By*

 

Tilflytningsadresse*

Postnr.*

By*

 

Bevilget mængde*

Type                    

Antal

 

 

Palle

 

MC (5 m3)

 

DC (30 m3)

 

Forsikringssum*

Hvis anden forsikring ønskes, skrives i bemærkninger

 

Betalende institution*

GLN nummer*

Bestilt af*

Telefon*

E-mail*

 

Bemærkninger